Вступление

Каждый человек обладает собственной уникальной личностью, то есть своим характерным образом мышления, чувств, поведения и отношений с другими людьми (John, Robins, & Pervin, 2008). Некоторые люди интровертны, спокойны и замкнуты, тогда как другие более экстравертны, активны и общительны. Некоторые люди неизменно добросовестны, исполнительны и эффективны; в то время как другие могут быть характерно ненадёжны и небрежны. Некоторые люди постоянно испытывают тревогу, застенчивость и неуверенность, в то время как другие обычно расслаблены, уверены в себе и беззаботны. Личностные черты относятся к этим характерным, рутинным способам мышления, чувствами и отношениями с другими людьми. Есть признаки или индикаторы этих черт в детстве, но они становятся особенно очевидными, когда человек становится взрослым. Личностные качества являются неотъемлемой частью самоощущения каждого человека, поскольку они включают в себя то, что люди ценят, как они думают и чувствуют, что они любят делать и, в основном, то, что их радует больше всего каждый день на протяжении большей части своей жизни.

Существуют буквально сотни различных личностных черт. Все они могут быть организованы в широкие критерии, называемые пятифакторной моделью (John, Naumann, & Soto, 2008). Эти пять широких областей являются всеохватывающими; по-видимому, нет никаких черт личности, лежащих вне пятифакторной модели. Это относится ко всем чертам характера, которые вы можете использовать для описания самих себя или других.

DSM-5 и расстройства личности

Когда личностные черты приводят к значительному дистрессу, социальным нарушениям и/или профессиональным нарушениям, они считаются расстройством личности (American Psychiatric Association, 2013). Авторитетное руководство по тому, что представляют собой различные расстройствоа личности, представлено диагностическим и статистическим руководством Американской психиатрической ассоциации (APA) по психическим расстройствам (DSM), нынешняя версия которого-DSM-5 (APA, 2013). DSM предоставляет общий язык и стандартные критерии для классификации и диагностики психических расстройств. Это руководство используется клиницистами, исследователями, медицинскими страховыми компаниями и политиками. DSM-5 включает в себя 10 расстройств личности: антисоциальные, избегающие, пограничные, зависимые, театральные, нарциссические, обсессивно-компульсивные, параноидальные, шизоидные и шизотипические. 

Этот список из 10 основных расстройств, однако, не полностью охватывает все различные причины, из-за которых личность может быть дезадаптивной. DSM-5 также включает в себя диагноз со странным названием "мусорная корзина" для других уточнённых расстройств личности (OSPD) и неуточненных расстройств личности (UPD). Этот диагноз используется, когда клиницист считает, что у пациента есть расстройство личности, но черты, которые составляют это расстройство, недостаточно хорошо охвачены одним из 10 существующих диагнозов. OSPD и UPD или как они обычно назывались в предыдущих изданиях, PDNOS (расстройство личности, не указанное иначе) часто являются одним из наиболее часто используемых диагнозов в клинической практике, предполагая, что нынешний список из 10 не является достаточно полным (Widiger & Trull, 2007).


5.jpg

Описание

Каждое из 10 расстройств личности DSM-5 (и DSM-IV-TR) представляет собой совокупность дезадаптивных личностных черт, а не только одну конкретную личностную черту (Lynam & Widiger, 2001). В этом отношении расстройства личности являются "синдромами". Например, избегающее расстройство личности — это распространённый паттерн социального торможения, чувства собственной неадекватности и гиперчувствительности к негативной оценке (APA, 2013), который представляет собой комбинацию черт интроверсии (например, социально замкнутого, пассивного и осторожного) и невротизма (например, самосознания, тревожности, неуверенности и беспокойства). Зависимое расстройство личности включает в себя покорность, цепляющееся поведение и страх разлуки (APA, 2013), по большей части сочетание черт невротизма (тревожность, неуверенность, пессимизм и беспомощность) и дезадаптивной сговорчивости (например, доверчивость, простодушие, кротость, раболепие и самоуничижение). Антисоциальное расстройство личности — это, по большей части, сочетание черт антагонизма (например, бесчестный, манипулятивный, эксплуататорский, чёрствый и беспощадный) и низкой добросовестности (например, безответственный, аморальный, вялый, гедонистический и опрометчивый). Смотрите фильм 1967 года "Бонни и Клайд" с Уорреном Битти в главной роли, в котором отлично проиллюстрирован человек с антисоциальным расстройством личности.

Человек с обсессивно-компульсивным расстройством личности может испытывать трудности с расслаблением, постоянно ощущать давление и верить, что у него недостаточно времени для выполнения важных задач. 

Некоторые из личностных расстройств DSM-5 в значительной степени ограничиваются чертами в пределах одной из основных областей личности. Например, обсессивно-компульсивное расстройство личности в значительной степени является расстройством дезадаптивной добросовестности, и охватывает такие черты, как трудоголизм, перфекционизм, пунктуальность, упрямство; шизоид в значительной степени ограничивается чертами интроверсии (например, замкнутый, холодный, изолированный, спокойный и ангедонический); пограничное расстройство личности — это в значительной степени невротизм, включающий такие черты, как эмоциональная неустойчивость, уязвимость, подавленность, ярость, депрессия и саморазрушение (посмотрите фильм 1987 года "фатальное влечение" с Гленн Клоуз в главной роли, чтобы понять что это за расстройство личности); а актерское расстройство личности — это в значительной степени расстройство дезадаптивной экстраверсии, включающее такие черты, как стремление к вниманию, соблазнительность, мелодраматическая эмоциональность и сильная потребность в привязанности (см. экранизацию пьесы Теннесси Уильяма "Трамвай — Желание" 1951 года с Вивьен Ли в главной роли).

Однако следует отметить, что полное описание каждого расстройства личности DSM-5 обычно включает, по крайней мере, некоторые черты из других областей. Например, антисоциальное расстройство личности (или психопатия) также включает в себя некоторые черты низкого нейротизма, например, бесстрашие и бойкое обаяние и экстраверсии, например, стремление к возбуждению и самоутверждению; пограничный включает в себя некоторые черты антагонизма, например, манипулятивность и оппозиционность; а театральность включает в себя некоторые черты антагонизма, например, тщеславие и низкой добросовестности, например, импрессионизм. Нарциссическое расстройство личности включает в себя черты невротизма, например, реактивный гнев, реактивный стыд и потребность в восхищении, экстраверсии, например, эксгибиционизм и властность, антагонизма, например, высокомерие, право и отсутствие эмпатии и добросовестности, например, стремление к признанию. Шизотипическое расстройство личности включает в себя черты невротизма, например, социальная тревожность и социальный дискомфорт, интроверсии, например, социальная замкнутость, нетрадиционности, например, странные, эксцентричные, необычные и аберрантные идеи и антагонизма, например, подозрительность).

В настоящее время АПА концептуализирует расстройства личности как качественно отличные состояния, отличные друг от друга и от нормального функционирования личности. Однако в приложении к DSM-5 содержится альтернативная точка зрения, согласно которой расстройства личности являются просто крайними и/или дезадаптивными вариантами нормальных личностных черт, как это предлагается в настоящем документе. Тем не менее, многие ведущие исследователи расстройств личности не придерживаются этой точки зрения (например, Gunderson, 2010; Hopwood, 2011; Shedler et al., 2010). Они предполагают, что есть нечто качественно уникальное в людях, страдающих расстройством личности, обычно понимаемым как форма патологии в смысле самости и межличностных отношений, которая считается отличной от личностных черт (APA, 2012; Skodol, 2012). Например, было высказано предположение, что антисоциальное расстройство личности включает в себя нарушения идентичности (например, эгоцентризм), самоконтроля, эмпатии и способности к близости, которые, как говорят, отличаются от таких черт характера, как высокомерие, импульсивность и чёрствость (APA, 2012).

Допущения

Вполне возможно, что в будущих редакциях DSM некоторые расстройства личности, включённые в DSM-5 и DSM-IV-TR, будут исключены. Фактически, для DSM-5 первоначально было предложено исключить четыре варианта. Личностные расстройства, которые предаполагалось удалить, были гистрионными (истерические), шизоидными, параноидными и зависимыми (APA, 2012). Обоснование предлагаемых удалений было в значительной степени связано с тем, что они, как говорят, имеют меньшую эмпирическую поддержку, чем диагнозы, которые были в то время сохранены (Skodol, 2012). В этой области существует согласие относительно эмпирической поддержки пограничных, антисоциальных и шизотипических расстройств личности (Mullins-Sweat, Bernstein, & Widiger, 2012; Skodol, 2012). Однако существует расхождение во мнениях относительно эмпирической поддержки зависимого расстройства личности (Bornstein, 2012; Livesley, 2011; Miller, Widiger, & Campbell, 2010; Mullins-Sweat et al., 2012).

Мало что известно о специфической этиологии большинства расстройств личности DSM-5. Поскольку каждое расстройство личности представляет собой совокупность личностных черт, этиология синдрома будет включать сложное взаимодействие множества различных нейробиологических уязвимостей и предрасположенностей с различными средовыми, психосоциальными событиями. Например, антисоциальное расстройство личности обычно рассматривается как результат взаимодействия генетических предрасположенностей к низкой тревожности, агрессивности, импульсивности и/или бессердечности с жёсткой городской средой, непоследовательным воспитанием, плохим моделированием родительской роли и/или поддержкой сверстников (Hare, Neumann, & Widiger, 2012). Пограничное расстройство личности обычно рассматривается как результат взаимодействия генетической предрасположенности к негативной аффективности, взаимодействующей со злонамеренным, оскорбительным и/или инвалидизирующим семейным окружением (Hooley, Cole, & Gironde, 2012).

В той мере, в какой мы рассматриваем расстройства личности DSM-5 как дезадаптивные варианты общей структуры личности, как это описано, например, в рамках пятифакторной модели, существует значительный объём исследований, подтверждающих обоснованность всех личностных расстройств, включая даже театральные, шизоидные и параноидальные. Существует убедительная многомерная поведенческая генетическая поддержка в отношении точной структуры пятифакторной модели (например, Ямагата и др., 2006), детства предшественников (Каспи, Робертс, & фингал, 2005), универсальность (Аллик, 2005), временная стабильность на протяжении всей жизни (Робертс и Дельвеккио, 2000), связь с мозговой структурой (Деянг, Хирш, Шейн, Papademetris, Раджив, и Грэй, 2010), и даже молекулярно-генетическое обоснование  нейротизма (Widiger, 2009).


4.jpg

Расстройство личности, симптомы и лечение

Личностные расстройства относительно уникальны, потому что они часто являются “эго-синтоническими”, то есть большинство людей в значительной степени чувствуют себя комфортно со своим "я", со своей характерной манерой поведения, чувств и отношений с другими. В результате люди редко обращаются за лечением своего антисоциального, нарциссического, театрального, параноидального и/или шизоидного расстройства личности. Людям обычно не хватает понимания неадаптивности своей личности.

Многие люди с расстройствами личности не обращаются за лечением. Исключение составляют люди с пограничным расстройством личности и избегающим расстройством личности. Высокий уровень невротизма и эмоциональной боли может побудить их обратиться за помощью.

Тем не менее дезадаптивные черты личности будут явно выражены у многих людей, обращающихся за лечением других психических расстройств, таких как тревога, перепады настроения или употребление психоактивных веществ. Многие люди с расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ, будут иметь антисоциальные личностные черты; многие люди с расстройствами настроения будут иметь пограничные личностные черты.

Распространённость расстройств личности в клинических условиях превышает 50% (Torgersen, 2012). До 60% стационарных пациентов в некоторых клинических условиях имеют диагноз пограничного расстройства личности (APA, 2000). Антисоциальное расстройство личности может быть диагностировано у 50% заключённых в исправительных учреждениях (Hare et al., 2012). Подсчитано, что от 10% до 15% общей популяции соответствует критериям, по крайней мере, одного из 10 расстройств личности DSM-IV-TR (Torgersen, 2012), и ещё несколько человек, вероятно, имеют дезадаптивные черты личности, не охваченные одним из 10 диагнозов DSM-5.

Наличие расстройства личности часто оказывает влияние на лечение других психических расстройств, как правило, подавляя или ослабляя ответ. Антисоциальные личности склонны быть безответственными и небрежными; пограничные личности могут формировать интенсивные манипулятивные привязанности к своим терапевтам; параноидальные пациенты будут чрезмерно подозрительными и обвиняющими; нарциссические пациенты могут быть пренебрежительными и унижающими; а зависимые пациенты могут стать чрезмерно привязанными и чувствовать себя беспомощными без своих терапевтов.

Однако неверно было бы предположить, что расстройства личности сами по себе не поддаются лечению. Личностные расстройства относятся к числу наиболее трудных для лечения расстройств, поскольку они связаны с устоявшимся поведением, которое может быть неотъемлемой частью образа самого клиента (Millon, 2011). Тем не менее, много было написано о лечении расстройств личности (например, Beck, Freeman, Davis, & Associates, 1990; Gunderson & Gabbard, 2000), и существует эмпирическая поддержка клинически и социально значимых изменений в ответ на психосоциальные и фармакологические методы лечения (Perry & Bond, 2000). Развитие идеальной или полностью здоровой структуры личности вряд ли произойдёт с помощью курса лечения, но учитывая значительные социальные, медицинские и личные издержки, связанные с некоторыми расстройствами личности, такими как антисоциальные и пограничные, даже просто умеренные корректировки в функционировании личности могут вызвать довольно значимые изменения.

Тем не менее мануальные и/или эмпирически подтверждённые протоколы лечения были разработаны только для одного расстройства личности — пограничного (APA, 2001).

Основная тема: лечение пограничного расстройства личности
Диалектическая поведенческая терапия (Lynch & Cuyper, 2012) и ментализационная терапия (Bateman & Fonagy, 2012)

Диалектическая поведенческая терапия — это форма когнитивно-поведенческой терапии, которая опирается на принципы дзен-буддизма, диалектической философии и науки о поведении. Лечение состоит из четырёх компонентов: индивидуальная терапия, обучение групповым навыкам, телефонный коучинг и консультационная команда терапевта, и обычно длится целый год. Это относительно дорогостоящая форма лечения, но исследования показали, что её преимущества намного перевешивают затраты как финансовые, так и социальные.

Непонятно, почему для других расстройств личности не были разработаны конкретные и чёткие инструкции по лечению. Это может отражать прискорбное предположение о том, что расстройства личности не поддаются лечению. Это может также отражать сложность их лечения. Как отмечалось ранее, каждое расстройство DSM-5 представляет собой гетерогенную совокупность дезадаптивных личностных черт. На самом деле, человек может соответствовать нескольким диагностическим критериям нескольких расстройств сразу, таких как антисоциальные, пограничные, шизоидные, шизотипические, нарциссические и избегающие расстройств личности и всё же иметь только один общий диагноз. Например, только пять из девяти признаков необходимы для диагностики пограничного расстройства личности, следовательно, два человека могут соответствовать критериям этого расстройства и при этом иметь только один общий признак. Кроме того, пациенты, удовлетворяющие диагностическим критериям для одного расстройства личности, часто будут соответствовать диагностическим критериям для другого. Такая степень диагностического перекрытия и неоднородности признаков чрезвычайно затрудняет любые усилия по выявлению конкретной этиологии, патологии и, соответственно, лечение соответствующего расстройства личности, поскольку существует большой разброс различий в пределах любой конкретной группы пациентов, имеющих один и тот же диагноз (Smith & Zapolski, 2009).

Конечно, это диагностическое совпадение и сложность не помешали исследователям и клиницистам разработать диалектическую поведенческую терапию и терапию ментализации. Ещё одна причина слабого прогресса в развитии лечения заключается в том, что, как отмечалось ранее, люди редко обращаются за лечением по поводу своего личностного расстройства. Было бы трудно привлечь достаточно большую группу людей, страдающих, например, нарциссическим или обсессивно–компульсивным расстройством, для участия в исследовании результатов лечения, причём один из них получал бы мануальный протокол лечения, а другой — обычное лечение.


3.jpg

Выводы

Очевидно, что все люди обладают личностью, о чём свидетельствует их характерный образ мышления, чувства, поведения и характер отношений с другими людьми. Для некоторых людей эти черты характера приводят к значительной степени дистресса и/или ухудшения состояния, что представляет собой расстройство личности. Накоплен значительный объём исследований, помогающих понять этиологию, патологию и возможное лечение некоторых расстройств личности (например, антисоциальных, шизотипических, пограничных, зависимых и нарциссических), но не так много для других (например, театральных, шизоидных и параноидальных). Однако исследователи и клиницисты в настоящее время смещаются в сторону более объёмного понимания расстройств личности, где каждое из них понимается как дезадаптивный вариант общей структуры личности, тем самым приводя всё, что известно об общем функционировании личности, к пониманию этих дезадаптивных вариантов.


Теги:

#психические заболевания